Radikal Nefrektomi Nedir?

Radikal nefrektomi böbrek kanseri renal hücreli karsinom RCC cerrahi tedavisinde kullanılan onkolojik cerrahi prosedür olup tüm böbrek tamamen çıkarılır nefrektomi, Gerota fasyası perirenal yağ dokusu içeren kapsül dahil, adrenal bez ipsilateral tümör üst pol-büyük boyut-adrenal tutulum şüphesi varsa, bölgesel lenf nodları lenfadenektomi hilar-paraaortik-parakav

Anatomi, Endikasyonlar ve Preoperatif Değerlendirme

Renal anatomi böbrek konumu retroperitoneal T12-L3 vertebra düzeyi, boyut on ila on iki santimetre uzunluk beş ila yedi santimetre genişlik, Gerota fasyası perirenal fasya içinde böbrek-adrenal-perirenal yağ, renal hilum renal arter-ven-üreter giriş çıkış on iki ila on beş milimetre çap, arter varyasyonu yüzde yirmi beş ila otuz çoklu arter erken dallanma, ven anomalisi sirkumaortik ven, retroaortik ven, komşu organlar sağda karaciğer-duodenum-kolon, solda dalak-pankreas-mide-kolon ve adrenal bez süprarenal bez üst pol ayrı kan damarları içerir. Renal hücreli karsinom RCC epidemiyoloji yeni böbrek kanseri yetmiş dört bin vaka yıl ABD, erkek kadın iki bir oranı, ortalama yaş altmış beş, risk faktörleri sigara iki kat risk, obezite BMI otuz beş üzeri, hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı diyaliz, von Hippel-Lindau VHL genetik sendrom, mesleki maruziyet asbest, kadmiyum ve ailevi RCC yüzde dört herediter içerir. RCC histolojik tipler clear cell yüzde yetmiş beş en yaygın kötü prognoz, papillary tip 1-2 yüzde on ila onbeş, chromophobe yüzde beş iyi prognoz, collecting duct yüzde birden az agresif kötü prognoz, unclassified sınıflandırılamayan yüzde dört ila beş ve onkositoma benign yüzde beş cerrahi gerekli ayırıcı tanı zor içerir.

TNM evreleme T primary tümör T1a dört santimetre altı, T1b dört ila yedi santimetre, T2a yedi ila on santimetre, T2b on santimetre üzeri, T3a perirenal yağ-renal ven-vena kava, T3b vena kava diyafragma altı, T3c vena kava diyafragma üzeri, T4 Gerota dışı komşu organ, N lenf nodları N0 yok, N1 bölgesel metastaz, M uzak metastaz M0 yok, M1 akciğer-kemik-beyin ve evre grupları evre I T1N0M0, evre II T2N0M0, evre III T3N0M0 veya T1-3N1M0, evre IV T4 veya M1 mevcuttur. Radikal nefrektomi endikasyonları mutlak lokalize RCC T1b-T2 yedi santimetre üzeri parsiyel zor, lokal ileri T3-T4 Gerota invazyonu, soliter böbrek tümör karşı böbrek yok radikal gerekebilir bilateral aşamalı, metastatik hastalık sitoreduktif nefrektomi immünoterapi öncesi tartışmalı CARMENA çalışması fayda sınırlı, semptomatik kanama, ağrı palyatif ve rölatif RCC şüphesi biyopsi belirsiz kesin tanı cerrahi patoloji, bilateral senkron tümör bir taraf radikal diğer parsiyel, multifocal tümörler VHL sendromu içerir. Kontrendikasyonlar mutlak medikal uygunsuzluk ciddi kalp-akciğer hastalığı anestezi riski yüksek, koagülopati düzeltilemez kanama bozukluğu, aktif enfeksiyon sepsis önce tedavi, rölatif soliter böbrek parsiyel tercih nefron koruma, sınırlı yaşam beklentisi altı ay ciddi komorbid diyaliz bağımlı, bilateral senkron tümör eşzamanlı bilateral radikal diyaliz gerektirir aşamalı tercih ve hasta reddi informed refusal alternatif tedavi ablasyon, aktif surveilla nce içerir.

Preoperatif değerlendirme görüntüleme kontrastlı CT toraks-abdomen-pelvis tümör karakterizasyonu, lenf nodu, metastaz tarama altın standart, MRI kontrast alerjisi, venöz invazyon IVC trombus karakterizasyonu, böbrek sintigrafisi split function kontralateral böbrek fonksiyonu yüzde kırkın üzeri yeterli, PET-CT belirsiz metastaz ayırıcı tanı, kemik sintigrafisi semptomatik kemik ağrısı, beyin MRI nörolojik semptom içerir. Laboratuvar tam kan sayımı anemi, trombositoz paraneoplastik, böbrek fonksiyonu kreatinin, GFR bazal fonksiyon postop tahmin, karaciğer fonksiyonu metastaz taraması, kalsiyum hiperkalsemi paraneoplastik, koagülasyon PT-aPTT-INR cerrahi hazırlık, idrar analizi hematüri konfirmasyon ve tümör markerı yok RCC spesifik marker yok içerir. Kardiyopulmoner değerlendirme EKG bazal ritim yaşlı-komorbid, ekokardiyografi kardiak fonksiyon kalp yetmezliği şüphesi, solunum fonksiyon testi KOAH-sigara öyküsü, kardiyoloji konsültasyonu yüksek risk hasta ve pulmoner konsültasyonu ciddi akciğer hastalığı mevcuttur. Anestezi değerlendirme ASA skoru cerrahi risk sınıflandırma, ilaç revizyon antikoagülan kesilmesi warfarin beş gün, DOAC iki gün, aspirin devam düşük doz, diğer ilaçlar antihipertansif, diyabetik ayarlanması ve informed consent riskler, komplikasyonlar, alternatifler detaylı içerir.

Cerrahi Teknik ve Prosedür

Açık radikal nefrektomi insizyon flank insizyonu on birinci ila on ikinci kot arası yan, transabdominal orta hat uzanmış median bilateral-IVC trombektomi, subkostal kaburga altı Chevron bilateral erişim, pozisyon lateral dekubitus yan yatış flank, supin sırtüstü transabdominal ve yatak destek kidney rest kaburga aralığı açar içerir. Cerrahi adımlar retroperitoneal giriş Gerota fasyası posterior ekspoze, kolon mobilizasyonu mediale doğru iter mesocolon kesilir, vasküler kontrol erken ligasyon renal arter önce ven sonra tümör embolisi önleme, üreter identifikasyon alt pol distal ligasyon, adrenal böbrek üst pol tümör büyük boyut yedi santimetre üzeri, üst pol yakın iki santimetre, adrenal metastaz görüntülemede çıkarılır, koruma alt-orta pol küçük tümör dört santimetre altı adrenal normal bırakılır, Gerota eksizyonu en bloc tam paket çıkarılır fasya içinde-perirenal yağ, lenfadenektomi hilar lenf nodları yüz gram üzeri tümör, yüksek grade, klinik N1 terapötik-diagnostik ve IVC trombektomi trombus varlığı kaval açma-trombektomi kardiyopulmoner bypass gerekebilir T3c içerir. Spesimen çıkarma tüm paket bütün Gerota-böbrek-adrenal varsa, hemostaz kanama kontrolü dikkatli sütür-elektrokoter, drenaj peritondışı dren yerleştirme yirmi dört ila yetmiş iki saat, kapama katmanlı sütür kas-fasya-cilt ve patolojiye gönderme formalin solüsyonu frozen section gerekebilir cerrahi sınır mevcuttur.

Laparo skopik radikal nefrektomi pozisyon lateral dekubitus yan yatış, port yerleştirme transperitoneal üç ila beş port on ila on iki milimetre kamera umbilikus, çalışma portları, pnömoperitoneum CO2 insufflation on beş mmHg basınç, anatomik adımlar açık cerrahiye benzer kolon mobilizasyonu, vasküler kontrol, Gerota eksizyonu, farklar görsel laparoskopik kamera iki boyutlu büyütme, vasküler kontrol Hem-o-lok klip, harmonic scalpel, LigaSure enerji cihazı, üreter stapler veya klip kapatma, spesimen çıkarma endobag içinde morsellasyon parçalama yapmadan port genişletme altı ila on santimetre pfannenstiel ve avantajlar küçük insizyon, daha az ağrı, kısa hastane yatışı iki ila üç gün, hızlı iyileşme bir ila iki hafta iş dönüşü mevcuttur. Komplikasyonlar trokar yaralanması vasküler-barsak dikkatli giriş, CO2 embolisi nadir hızlı infüzyon, port site metastaz çok nadir yüzde nokta iki endobag kullanımı, uzun operasyon süresi öğrenme eğrisi yüz ila yüz elli dakika deneyimli ve konversiyona açık kanama-komplikasyon yüzde bir ila beş içerir. Robot yardımlı radikal nefrektomi da Vinci sistem konsol cerrah oturur üç boyutlu görüntü, robotik kollar hasta başı üç ila dört kol, aletler EndoWrist wristed aletler yedi derece hareket, adımlar laparoskopik benzer port yerleştirme robot kollarına doklanma, vasküler-üriner kontrol hassas sütür, avantajlar üç boyutlu görüntü derinlik algısı, hassas hareket titreme filtreleme, ergonomi cerrah konforu, öğrenme eğrisi kısa yirmi ila kırk vaka, dezavantajlar maliyet yüksek sistem iki milyon dolar, operasyon süresi uzun yüz seksen dakika öğrenme aşaması, taktil geri bildirim yok dokunma hissi eksik ve erişim sınırlı ekipman gerektiren merkez mevcuttur.

Özel durumlar IVC trombus tedavisi T3b-T3c infradiafragmatik-supradiafragmatik, açık cerrahi gerekli laparoskopik zor, vasküler kontrol infrarenal-suprarenal aortik-kaval kontrol, trombektomi kaval açılma-trombus çıkarma milking, kardiyopulmoner bypass T3c supradiafragmatik kalp cerrahisi işbirliği, hipotermik arrest derin hipotermi kalp durdurma beyin koruma ve komplikasyonlar kanama, tromboembolism içerir. Bilateral renal tümör tedavi eşzamanlı bilateral riskli diyaliz, aşamalı nefrektomi daha kötü taraf önce üç ila altı ay ara parsiyel tercih her iki taraf, otolog renal transplantasyon ex vivo bench surgery ekstrakorporeal tümör rezeksiyonu transplantasyon geri iliak fossa kompleks merkezlerde ve diyaliz hazırlığı fistül arteriyovenöz kateter geçici mevcuttur. Soliter böbrek nefrektomi endikasyon geniş tümör parsiyel imkansız, kalıcı diyaliz gerekir hemodiyaliz-periton diyalizi, renal transplantasyon listesi kadavra-canlı donör ve preemptive transplant diyaliz başlamadan transplant ideal içerir.

Postoperatif Bakım, Komplikasyonlar ve Sonuçlar

Erken postoperatif bakım ağrı yönetimi PCA hasta kontrollü analjezi opioid ilk yirmidört ila kırksekiz saat, multimodal NSAİD-asetaminofen opioid azaltma, mobilizasyon erken ambulasyon postop birinci gün tromboembolism önleme, sıvı yönetimi IV sıvı dengeli kristalloid ikinci gün oral geçiş, beslenme erken oral başlangıç postop gün bir clear liquid ilerle, dren yönetimi çıkış elli mililitre altı günlük çıkarılır, solunum spirometri derin nefes atelektazi önleme, tromboprofilaksi LMWH-heparin yüksek riskli, mobilizasyon ve Foley kateter çıkarma postop birinci ila ikinci gün idrar çıkışı stabil mevcuttur. Taburculuk kriterleri ağrı kontrolü oral analjezik yeterli, oral beslenme tolere eder, mobilite bağımsız yürüme, dren yok veya minimal çıkış, komplikasyon yok ateş-kanama, taburculuk zamanı açık cerrahi beş ila yedi gün, laparoskopik iki ila üç gün, robotik iki ila üç gün ve ev talimatları aktivite kısıtlaması ağır kaldırma yok dört ila altı hafta, yara bakımı kuru temiz duş on gün sonra, ilaçlar ağrı kesici, laksatif konstipasyon, kontrol randevusu iki hafta sütür alımı patoloji sonucu içerir.

Komplikasyonlar erken kanama intraoperatif-postoperatif renal arter-ven yaralanması transfüzyon yüzde beş ila on, vasküler yaralanma aorta, IVC nadiren yüzde birden az major kanama, organ hasarı komşu organ dalak, pankreas, karaciğer, barsak yüzde iki ila üç, pnömotoraks akciğer yaralanması göğüs tüpü, üriner leak üreter yaralanması stent yerleştirme, enfeksiyon yara-üriner-pnömoni antibiyotik yüzde beş, ileus barsak motilite gecikmesi konservatif yönetim, tromboembolism DVT, PE antikoagülasyon yüzde bir ila iki ve kardiyopulmoner MI, CHF dekompansasyon yüzde iki içerir. Geç komplikasyonlar insizyonel herni karın duvarı zayıflığı yüzde beş açık cerrahi laparoskopik bir, kronik ağrı nöropatik ağrı interkostal sinir hasarı, böbrek yetmezliği kontralateral böbrek fonksiyon azalması GFR otuz altı CKD, hipertansiyon böbrek kaybı sonrası RAAS aktivasyonu, psikososyal vücut imajı skar endişe laparoskopik avantaj ve nüks lokal yüzde beş ila on, uzak metastaz yüzde yirmi ila otuz evre bağımlı içerir. Mortalite perioperatif ölüm doksan gün içinde yüzde bir ila iki açık cerrahi nokta beş laparoskopik, kardiyak olay MI, aritmi en sık neden yüzde otuz, pulmoner PE, pnömoni yüzde yirmi, sepsis yüzde on beş, kanama masif kanama yüzde on ve multiorgan yetmezliği MOF yüksek riskli hasta içerir.

Onkolojik sonuçlar lokal nüks beş yıl yüzde beş ila on evre I-II, yüzde on beş ila yirmi evre III, risk faktörleri pozitif cerrahi sınır, yüksek grade Fuhrman grade 3-4, sarkomatoid diferansiyasyon, lenf nodu metastazı, surveyans protokolü CT abdomen-göğüs üç ila altı ay iki yıl, altı ila on iki ay üç ila beş yıl, yıllık beş yıl sonrası, metastaz akciğer yüzde elli en sık, kemik yüzde otuz, beyin yüzde beş, karaciğer yüzde beş ve tedavi cerrahi metastazektomi oligo metastaz, sistemik tedavi immünoterapi nivolumab-ipilimumab, TKI sunitinib, pazopanib mevcuttur. Sağkalım oranları evre I beş yıl OS yüzde seksen bir, evre II yüzde yetmiş dört, evre III yüzde elli üç, evre IV yüzde sekiz ve prognostik faktörler tümör boyutu büyük kötü, grade yüksek kötü, nekroz varlığı kötü, venöz invazyon T3 kötü, ECOG performans status zayıf kötü içerir. Fonksiyonel sonuçlar kontralateral böbrek fonksiyonu GFR azalması ortalama yüzde yirmi ila otuz, CKD gelişimi yüzde on beş ila yirmi GFR altmış altı evre 2-3, diyaliz ihtiyacı yüzde iki ila beş bilateral-soliter böbrek, proteinüri yüzde on ila onbeş hiperfiltrasyon, hipertansiyon yüzde otuz ila kırk RAAS aktivasyonu ve kardiyovasküler risk artmış CKD nedeniyle MI-inme içerir.

Uzun vadeli takip onkolojik surveyla ns National Comprehensive Cancer Network NCCN protokol evre I-II düşük risk yıllık beş yıl CT göğüs-abdomen, evre III-IV yüksek risk üç ila altı ay iki yıl, altı ay üç ila beş yıl, yıllık beş yıl sonrası, fonksiyonel monitörizasyon yıllık kreatinin, GFR, idrar protein, kan basıncı kontrol hedef yüz otuz/seksen altı ACE inhibitör renoprotektif, diyet protein kısıtlaması nokta sekiz gram/kilogram CKD, sodyum ikibin miligram altı hipertansiyon, yaşam kalitesi fiziksel aktivite düzenli egzersiz, psikolojik destek kanser survivor grup, cinsel fonksiyon retrograd ejakülasyon nadir ve mesleki rehabilitasyon iş dönüşü dört ila altı hafta hafif iş, sekiz ila on iki hafta ağır iş mevcuttur. Alternatif tedaviler parsiyel nefrektomi nefron koruyucu küçük tümör T1a dört santimetre altı tercih eşit onkolojik sonuç, ablasyon terapi kriyoablasyon, radyofrekans küçük tümör yaşlı-komorbid, aktif surveyla ns küçük renal kitle SRM on beş milimetre altı yavaş büyüme izlem, metastatik RCC sitoreduktif nefrektomi tartışmalı immünoterapi önce debulking CARMENA çalışması fayda sınırlı iyi performans hasta seçilmiş ve palyatif nefrektomi semptom kontrolü kanama, ağrı yaşam kalitesi içerir.