Diüretikler (İdrar Söktürücüler) Nedir ve Nasıl Kullanılır?
Diüretikler böbrek tübülüslerinde sodyum ve su reabsorbsiyonunu azaltarak idrar volümünü artıran farmakolojik ajanlar olup loop diüretikler Henle kulbu furosemid, bumetanid güçlü etki akut pulmoner ödem, tiazid diüretikler distal tübül hidroklorotiyazid, klortalidon hipertansiyon birinci basamak, potasyum koruyucu diüretikler collecting duct spironolakton, amilorid hipokalemi önleme, osmotik diüretikler proksimal tübül mannitol beyin ödemi, karbonik anhidraz inhibitörleri proksimal tübül asetazolamid glokom çeşitli mekanizmalarla etki ederek endikasyonlar kalp yetmezliği volüm yükü azaltma, hipertansiyon kan basıncı kontrolü, böbrek hastalığı nefrotik sendrom ödem, karaciğer sirozu asit, akut böbrek yetmezliği oligüri tedavisi ve beyin ödemi intrakranial basınç azaltma geniş klinik spektrumda kullanılmaktadır. Etki mekanizması böbrek fizyolojisi glomerüler filtrasyon, tübüler reabsorbsiyon doksan dokuz yüzde su-elektrolit, diüretikler reabsorbsiyon inhibisyonu natriürezi sodyum atılımı, klorürezi klor atılımı, akvarez su atılımı volüm azalması kan basıncı düşüşü ve nörohormonal etki renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi RAAS modülasyonu kardiyovasküler koruma içermektedir.
Diüretik Türleri ve Farmakoloji
Loop diüretikler furosemid Lasix en yaygın yirmi ila altmış miligram oral başlangıç, bumetanid Bumex bir miligram eşdeğer kırk miligram furosemid, torsemid Demadex uzun etki on ila yirmi miligram, etakrinik asit Edecrin sulfa alerjisi içerir. Etki mekanizması Henle kulbu kalın çıkan kol Na-K-2Cl kotransporter inhibisyonu sodyum-potasyum-klor reabsorbsiyon blokajı, maksimum etki en güçlü diüretikler yüzde yirmi ila yirmi beş filtrasyon fraksiyonu atılımı, başlangıç etki IV on dakika, oral altmış dakika, süre dört ila altı saat kısa etkili ve doz titrasyonu başla düşük artır yanıta göre maksimum furosemid altı yüz miligram günlük mevcuttur. Endikasyonlar akut dekompanse kalp yetmezliği ADHF IV yükleme hızlı volüm azaltma, kronik kalp yetmezliği HFrEF günlük idame oral, akut böbrek yetmezliği oligüri tedavi non-oligurik AKI dönüşüm, nefrotik sendrom masif proteinüri ödem, hiperkalemi acil durumda potasyum atılımı, hiperkalsemi kalsiyum atılımı hidrasyonla birlikte ve akut pulmoner ödem IV push acil tedavi içerir. Yan etkiler-komplikasyonlar hipokalemi yüzde on ila yirmi potasyum replasmanı, hiponatremi dilüsyonel sodyum azalması, hipovolemi dehidratasyon prerenal AKI, hipotansiyon ortostatik kan basıncı düşüşü, metabolik alkaloz klor kaybı pH artışı, hiperürisemi gut atak tetikleme, ototoksisite yüksek doz IV rapid kulak çınlaması geçici ve hipomagnezeemi magnezyum kaybı aritmi riski mevcuttur.
Tiazid diüretikler hidroklorotiyazid HCTZ yirmi beş ila elli miligram günlük, klortalidon on iki buçuk ila yirmi beş miligram uzun etki, indapamid bir buçuk ila beş miligram ve metolazon Zaroxolyn iki buçuk ila on miligram loop direnci içerir. Etki mekanizması distal konvolute tübül Na-Cl kotransporter inhibisyonu, orta güç yüzde beş ila on filtrasyon atılımı, başlangıç bir ila iki saat oral, süre on iki ila yirmidört saat uzun etkili ve antihipertansif etki vazodilatasyon artmış NO sentezi içerir. Endikasyonlar esansiyel hipertansiyon birinci basamak JNC-8, kalp yetmezliği hafif ödem loop ile kombinasyon, nefrojenik diabetes insipidus paradoksal etki idrar volümü azaltır, osteoporoz önleme kalsiyum reabsorbsiyon artırır kemik koruma ve idiopatik hiperkalsüri kalsiyum taşı önleme içerir. Yan etkiler hipokalemi yüzde yirmi ila otuz potasyum tüketimi-takviye, hiponatremi özellikle yaşlılarda, hiperglisemi glukoz toleransı azalması diyabetik dikkat, hiperlipidemi LDL-trigliserid artışı, hiperürisemi gut riski, hiperkalsemi kalsiyum reabsorbsiyon artar, fotosentivite cilt döküntüsü güneş maruziyeti ve cinsel disfonksiyon ereksiyon bozukluğu mevcuttur. Tiazid-benzeri ajanlar klortalidon daha uzun yarı ömür yirmidört ila altmış saat kardiyovasküler mortalite azaltma HCTZ'den üstün bazı çalışmalarda, indapamid vasküler selektivite daha fazla vazodilatasyon ve metolazon tiazid direnci loop dirençli ödem güçlü sinerjistik kombinasyon içerir.
Potasyum koruyucu diüretikler aldosteron antagonistleri spironolakton Aldactone yirmi beş ila iki yüz miligram, eplerenon Inspra yirmi beş ila elli miligram daha selektif jinekomasti yok, epitelyal sodyum kanal blokerleri amilorid beş ila on miligram, triamteren elli ila yüz miligram içerir. Etki mekanizması collecting duct aldosteron reseptör blokajı spironolakton sodyum atılımı potasyum tutma, ENaC kanal blokajı amilorid sodyum kanalı direkt inhibisyonu ve zayıf diüretik yüzde iki ila üç filtrasyon atılımı kombine kullanım mevcuttur. Endikasyonlar kalp yetmezliği HFrEF spironolakton mortalite azaltma RALES çalışması yirmi beş miligram, primer hiperaldosteronizm Conn sendromu, siroz asiti spironolakton yüz ila dört yüz miligram birinci seçim, dirençli hipertansiyon üç ilaç kombine spironolakton ekleme, hipokalemi önleme tiazid-loop ile kombine kullanım ve PCOS polikistik over anti-androjen etki spironolakton içerir. Yan etkiler hiperkalemi yüzde beş ila on özellikle böbrek yetmezliği-ACE inhibitör kombinasyonu, jinekomasti erkeklerde meme büyümesi spironolakton on ila yirmi eplerenon tercih, menstrüel irregülarite adet düzensizliği, gastrointestinal bulantı, kramplar, renal yetmezlik kötüleşme GFR otuzun altı dikkat ve metabolik asidoz tip 4 RTA mevcuttur.
Osmotik diüretikler mannitol yüzde yirmi solusyon nokta yirmi beş ila iki gram/kilogram IV, gliserin oral, üre nadir kullanım içerir. Etki mekanizması proksimal tübül-Henle kulbu osmotik gradient su reabsorbsiyon inhibisyonu filtrasyonda kalır, kan-beyin bariyeri geçmez beyin dehidrasyonu intrakranial basınç azalması ve intraoküler basınç azaltma göz dehidrasyonu mevcuttur. Endikasyonlar beyin ödemi travmatik beyin hasarı, inme intrakranial hipertansiyon acil, akut glokom akut açı kapanması krizi, akut böbrek yetmezliği oligüri önleme tartışmalı, toksik madde eliminasyonu zorlanmış diürez overdoz aspirin, litiyum ve rabdomiyoliz miyoglobin atılımı böbrek koruma içerir. Komplikasyonlar volüm ekspansiyonu başlangıçta kalp yetmezliği kötüleşme, elektrolit dengesizlikleri hiponatremi, hiperkalemi, pulmon ödemi hızlı IV aşırı volüm, rebound beyin ödemi kesilmede ICP artışı ve anafilaksi nadir alerjik reaksiyon mevcuttur. Karbonik anhidraz inhibitörleri asetazolamid Diamox iki yüz elli ila bin miligram günlük, dorzolamid-brinzolamid topikal göz damlası içerir. Mekanizma proksimal tübül bikarbonat reabsorbsiyon inhibisyonu, zayıf diüretik yüzde beş filtrasyon, metabolik asidoz bikarbonat kaybı self-limiting üç ila dört gün tachyphylaxis ve endikasyonlar glokom intraoküler basınç azaltma topikal tercih, akut dağ hastalığı yükseklik adaptasyonu solunum stimülasyonu, idiopatik intrakranial hipertansiyon pseudotumor cerebri, epilepsi nöbet önleme adjuvan, periyodik paralizi hipokalemik tip potasyum düzeltme içerir.
Klinik Kullanım ve Monitörizasyon
Kalp yetmezliği tedavisi akut dekompanse HF furosemid IV yükleme kırk ila yüz miligram bolus veya infüzyon beş ila on miligra m/saat sürekli, kronik HFrEF furosemid oral yirmi ila yüz altmış miligram günlük idame, diüretik direnç artan doz ihtiyacı nedenleri düşük GFR, NSAID kullanımı, yüksek tuz alımı, kombinasyon tedavi metolazon iki buçuk ila on miligram+loop sinerjistik, spironolakton ekleme RALES mortalite azalma yüzde otuz yirmi beş miligram ve hedef kilo kuru ağırlık günlük tartı kayıt yarım ila bir kilogram kayıp günlük içerir. Hipertansiyon yönetimi birinci basamak tiazid HCTZ yirmi beş miligram veya klortalidon on iki buçuk miligram JNC-8, kombinasyon ACE inhibitör-tiazid, ARB-tiazid sinerjistik, dirençli hipertansiyon üç ilaç maksimum spironolakton yirmi beş ila elli miligram ekleme PATHWAY-2, hedef kan basıncı yüz otuz/seksen altı JNC-8, yüz yirmi/seksen ACC-AHA 2017 ve yaşlılarda yüz elli/doksan sekiz üzeri başla düşme riski içerir. Siroz-asit tedavisi spironolakton başlangıç yüz miligram günlük tek doz sabah, furosemid ekleme kırk miligram spironolakton yanıtsızsa, titrasyyon spironolakton-furosemid oran yüz-kırk birlikte artır, hedef yarım ila bir kilogram kayıp günlük çok hızlı kaçınma hepatorenal sendrom, sodyum kısıtlaması ikibin miligram altı günlük, parasentez büyük hacim dört ila altı litre albümin replasmanı sekiz gram/litre asit ve TIPS transjugular intrahepatic portosystemic shunt dirençli asit içerir.
Böbrek hastalığında kullanım nefrotik sendrom masif proteinüri üçbuçuk gram/gün ödem furosemid kırk ila yüz yirmi miligram, albümin replasmanı IV albümin şiddetli hipoalbuminemi üç g/dL altı, akut böbrek yetmezliği oligüri tedavi tartışmalı SPARK çalışması mortalite fayda yok, kronik böbrek hastalığı CKD GFR otuz altı tiazid etkisiz loop tercih furosemid, kombine diüretik metolazon+loop dirençli ödem, hemodiyaliz hastalar interdiyalitik kilo kontrol residual idrar varsa düşük doz ve diüretik direnç nedenler düşük GFR, hipoalbuminemi, NSAID, RAS blokeri içerir. Özel popülasyonlar geriatrik başla düşük doz hiponatremi-hipotansiyon riski, sık toaletting inkontinans riski mobilite kısıtlı, sabah dozu gece noktüri önleme, pediatrik doz ağırlık bazlı furosemid bir ila iki miligram/kilogram, gebelik kategori C tiazid, kategori B furosemid birinci trimester kaçınma, emzirme geçer süte furosemid-tiazid dikkatli kullanım ve diyabet hiperglisemi izlem tiazid glukoz yükseltir içerir.
İlaç etkileşimleri NSAID ibuprofen, naproksen diüretik etki azaltma prostaglandin inhibisyonu, ACE inhibitör-ARB hiperkalemi riski spironolakton ile kombinasyon dikkat, digoksin hipokalemi digoksin toksisitesi artırır potasyum izlem, aminoglikozidler gentamisin, tobramis in ototoksisite-nefrotoksisite sinerjistik, litiyum tiazid litiyum toksisitesi klirens azalması, kortikosteroidler hipokalemi potansiyelize, kolestiramin-kolestipol emilim azaltma iki saat ara ve alkol ortostatik hipotansiyon dehidratasyon mevcuttur. Monitörizasyon laboratuvar elektrolitleri sodyum, potasyum, klor başlangıç, bir hafta, aylık, böbrek fonksiyonu BUN, kreatinin başlangıç, bir ila iki hafta, glukoz-HbA1c tiazid başlangıç, üç ila altı ay, ürik asit gut öyküsü başlangıç, altı ay, lipid profili tiazid başlangıç, yıllık, magnezyum loop uzun vadeli altı ay ve kalsiyum tiazid hiperkalsemi riski içerir. Klinik kilo günlük tartı aynı saat, sabah, kan basıncı oturur-ayakta ortostatik hipotansiyon, idrar çıkışı intake-output kayıt hastane, semptomlar baş dönmesi, halsizlik, kas krampları, fizik muayene ödem ayak bileği, akciğer raller kalp yetmezliği ve EKG hipokalemi T dalga düzleşmesi, U dalgası mevcuttur.
Komplikasyonlar ve Yönetim Stratejileri
Elektrolit bozuklukları hipokalemi üç buçuk mEq/L altı loop-tiazid, semptomlar kas zayıflığı, kramplar, aritmi, palpitasyon, EKG T dalga düz, U dalga, tedavi potasyum klorür takviye yirmi ila kırk mEq günlük oral, potasyum koruyucu diüretik ekle spironolakton yirmi beş miligram, diyet muz, portakal, patates ve hedef potasyum dört ila beş mEq/L içerir. Hiponatremi yüz otuz beş mEq/L altı tiazid özellikle yaşlılar, semptomlar konfüzyon, letarji, nöbet ciddi yüz yirmi altı, tedavi hafif sodyum kısıtlaması sıvı kısıtlama bin ila bin beş yüz mililitre, orta hipertonik salin yüzde üç dikkatli altı ila sekiz mEq/L artış yirmidört saatte, diüretik kesme-azalt, demeklosiklin SIADH tedavisi altı yüz ila bin ikibin miligram ve vaptanlar vazopressin antagonist tolvaptan euvolemic hiponatremi mevcuttur. Hiperkalemi beş buçuk mEq/L üzeri potasyum koruyucu-CKD-ACE inhibitör, semptomlar kardiyak aritmi ventriküler fibrilasyon, EKG peaked T dalgaları, QRS genişlemesi, tedavi acil kalsiyum glukonat membran stabilizasyonu, insülin-glukoz hücre içi shift, kayeksalat potasyum bağlama reçine, loop diüretik furosemid atılım artışı ve hemodiyaliz ciddi altı buçuk üzeri dirençli içerir. Metabolik alkaloz pH yüksek yedi kırk beş üzeri bikarbonat yüksek loop-tiazid klor kaybı, contraction alkalosis volüm azalması, tedavi salin infüzyonu nokta dokuz NaCl volüm replasmanı, potasyum klorür hipokalemi varsa, asetazolamid bikarbonat atılımı, HCl infüzyon şiddetli vakalar dikkatli ve altta yatan neden tedavi mevcuttur.
Metabolik yan etkiler hiperglisemi tiazid insülin duyarlılığı azaltma, insülin sekresyonu azalma, yönetim diyet-egzersiz, metformin ekle, tiazid kesme-değiştir, hiperlipidemi tiazid LDL-trigliserid artışı geçici, statin tedavisi devam gerekirse ve hiperürisemi ürik asit yüksek yedi miligram/dL üzeri loop-tiazid, asemptomatik tedavi gerekmez, semptomatik gut allopurinol başla üç yüz miligram febuxostat alternatif içerir. Volüm ilişkili prerenal azotemi BUN-kreatinin yüksek aşırı diürez, ortostatik hipotansiyon kan basıncı düşüşü ayağa kalkınca yirmi mmHg sistolik, dehidratasyon mukoza kuru, turgör azalması, oligüri idrar azlığı beş yüz mililitre altı günlük, tedavi sıvı replasmanı oral-IV, diüretik durdur geçici, doz azalt ve elektrolit düzeltme içerir. Diüretik direnç tanım artan doz yanıt azalması nedenleri böbrek fonksiyonu kötü GFR otuz altı, hipoalbuminemi üç g/dL altı, yüksek tuz alımı iki gram üzeri günlük, NSAID kullanımı prostaglandin blokajı, venöz konjesyon kalp yetmezliği, intestinal ödem loop emilim azalması oral ve yönetim IV diüretik emilim problemi bypass, kombine diüretik loop+tiazid sekansiyel nefron blokajı, ultrafiltrasyon mekanik sıvı çekme dirençli kalp yetmezliği içerir. Kombine tedavi metolazon+furosemid sinerjistik distalde proksimalde artan sodyum metolazon etkili, spironolakton+loop hipokalemi önleme, tuz kısıtlaması ikibin miligram altı günlük, sıvı kısıtlaması hiponatremi varsa bin beş yüz mililitre, albümin infüzyonu nefrotik sendrom hipoalbuminemi IV albümin önce loop sonra ve sodyum bikarbonat metabolik asidoz varsa diüretik yanıt artırır mevcuttur.
Uzun vadeli kullanım ve kesme uyum ilaç adherence atlama yaygın yan etki-sık tuvalet, eğitim önem açıklama kalp-böbrek koruma, zamanlama sabah dozu gece noktüri önleme, yan etki yönetimi potasyum takviye hipokalemi, doz optimizasyonu minimal etkili doz kullan, periyodik tatil diüretik holiday ödem yoksa ara ver kısa süreli, alternatif günlerde sık dozda yerine ve gradual kesme ani kesme rebound ödem kademeli azalt içerir. Yaşam tarzı modifikasyonları sodyum kısıtlaması ikibin miligram altı DASH diyeti, sıvı yönetimi günlük iki litre sınırlama kalp yetmezliği, kilo kontrolü obezite kalp yükü azaltma, düzenli egzersiz aerobik otuz dakika beş gün, bacak elevasyonu ödem azaltma, kompresyon çorabı venöz yetmezlik yirmi ila otuz mmHg ve alkol sınırlama bir ila iki içki maksimum günlük mevcuttur. Gelecek tedaviler vazopressin antagonistler vaptanlar tolvaptan, konivaptan euvolemic-hipervolemik hiponatremi FDA onaylı, SGLT2 inhibitörler dapagliflozin, empagliflozin glukoz-sodyum atılımı kalp yetmezliği DAPA-HF mortalite azaltma yeni endikasyon, adenozin A1 antagonistler rolofylin diüretik etkili geliştirilmekte, ultrason diüretik direnç deneysel ve deniz suyu hapları potasyum-magnezyum dengeli diüretik içerir.